Epilepsie-Therapie bei Kindern

Neu entwickelte Antiepileptika stellen zwar eine Alternative bei Resistenzen oder Nebenwirkungen dar.

Besonders im Bereich der Pädiatrie nehmen aber bewährte Substanzen wie Carbamazepin (Neurotop®) und Valproinsäure (Convulex®) als first-line Medikation nach wie vor eine dominante Rolle in der medikamentösen Epilepsie-Therapie ein.
In Fällen gleicher Wirksamkeit spricht vor allem ihr wesentlich günstigeres Kosten-Nutzen-Verhältnis für den Einsatz als Standardtherapie. Weiters bestehen für den Einsatz der neuen Substanzen auch strenge Alterseinschränkungen.

Wie hoch ist die Inzidenz echter Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen in Österreich?

In Österreich muss man davon ausgehen, dass etwa 0,5% aller Kinder eine echte Epilepsie aufweisen.
Im Gegensatz dazu treten Gelegenheitskrämpfe, besonders die so häufigen Fieberkrämpfe, bei etwa 5% aller Kinder auf.
Bei Kindern und Jugendlichen treten verschiedene Epilepsie-Syndrome altersspezifisch auf.
Ein kurzer Überblick über die wichtigsten Formen, gereiht nach Altersstufen.
Es trifft zu, dass es für das Kindesalter ganz typische altersspezifische Epilepsieformen bzw. Epilepsiesyndrome gibt. Für das Säuglingsalter ist hier vor allem das West-Syndrom zu erwähnen, das sich klinisch durch Blitz-Nick-Salaam (BNS)- Krämpfe äußert und das im EEG ein pathognomonisches Korrelat, nämlich die Hypsarrhythmie, bietet
Bei Kleinkindern sieht man das Lennox-Gastaut-Syndrom, das sehr verschiedene Anfallstypen zeigt, nämlich Absencen, Sturzanfälle, atonische und astatische, aber auch große Anfälle.
Zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr kommt es zum Auftreten der sogenannten benignen Partialepilepsien des Kindesalters, die durch verschiedene, überwiegend fokale, meist nächtlich auftretende Anfälle charakterisiert sind und häufig mit einer Beeinträchtigung der Sprache bzw. des Sprechens einhergehen.
Bei Schulkindern, mehr bei Mädchen als bei Buben, kennen wir noch die Absencen – Epilepsie, im Rahmen der es pro Tag zu bis zu 100 Absencen kommen kann, sodass die Schulleistung dieser Kinder stark beeinträchtigt sein kann.
Während der Pubertät und Adoleszenz gibt es noch verschiedene juvenile Epilepsien, insbesondere das juvenile Impulsiv Petit Mal, das durch kurze myoklonische Zuckungen, meist in den frühen Morgenstunden, charakterisiert ist
Kinderärzte stehen oft vor dem Problem, hei welchem Kind und welchem Fieberkrampf eine prophylaktische Therapie einzusetzen ist, um weitere Anfälle oder den Übergang in eine chronische Epilepsie zu verhindern.
Welche Kriterien sind für Sie im praktischen Vorgehen entscheidend für den Einsatz von Antiepileptika?
Bei den Fieberkrämpfen ist immer zu unterscheiden, ob es sich um sogenannte einfache oder komplizierte handelt. Komplizierte Fieberkrämpfe treten schon bei wenig Fieber auf, gehen mit neu­rologischen Ausfällen einher oder haben ein pathologisches Intervall – EEG.
Von solchen komplizierten Fieberkrämpfen wissen wir, dass sie in 40% in eine Epilepsie übergehen können. Einfache Fieberkrämpfe hingegen weisen derartige Komplikationsfaktoren nicht auf, sie markieren auch nur in 5% den Beginn einer Epilepsie. Für eine antikonvulsive Behandlung kommen somit nur komplizierte Fieberkrämpfe, die in der Gesamtzahl aller Fieberkrämpfe etwa 10% ausmachen, in Überlegung.
Doch ist man auch hier zunehmend zurückhaltender geworden, weil man doch die Nebenwirkungen einer antikonvulsiven Dauertherapie fürchtet und weil trotz dieser Behandlung Fieberkrämpfe nicht sicher genug beherrschbar sind. Fieberkrämpfe sind meinem Dafürhalten nach nur dann einer antikonvulsiven Dauerbehandlung zu unterziehen. wenn sie als komplizierte Fieberkrämpfe gehäuft auftreten, mit kurzen Intervallen, und zusätzlich ein pathologisches Intervall -EEG bestellt..
Trotz aller neuen Antikonvulsiva, die in den letzten Jahren eingeführt worden sind. stellen Carbamazepin und Valproinsäure weiterhin die Mittel der ersten Wahl hei den meisten Epilepsieformen dar. Für uns ist nach wie vor Valproinsäure bei den primär generalisierten Epilepsien das Mittel der ersten Wahl und Carbamazepin bei den partiellen und sekundär generalisierten Anfallen.
Mit beiden Medikamenten hat man über Jahre hinweg ausgezeichnete klinische Erfahrungen, man kennt ihr Nebenwirkungsmuster und ihre hohe Effektivität in den genannten Indikationen. Nur wenn mit diesen beiden Medikamenten nicht der erwartete Erfolg erreicht wird. weichen wir auf andere Antikonvulsiva aus bzw. verwenden wir andere in Kombinationsbehandlung.
Gegenüber den früher verwendeten Benzodiazepinen und Barbituraten inklusive Primidon, welche die Perzeptionskapazität und die kognitiven Fähigkeiten der Kinder doch stark einschränken, und dem nebenwirkungsreichen Phenytoin bevorzugen wir aber die neuen Medikamente.
Diese verwenden wir auch bei den therapeutisch so ungünstigen Epilepsieformen des West-Syndroms und des Lennox-Gastaut-Syndroms.
Für Carbamazepin und Valproinsäure haben wir keine Alterseinschränkung. Sie können in jedem Alter, also auch schon beim Säugling, gegeben werden. Die Dosis steuern wir primär natürlich nach der Klinik, d.h. nach der Beherrschung der Anfälle, wobei wir uns freuen, wenn wir mit einer möglichst niedrigen und daher wohl auch möglichst wenig toxischen Dosis einen optimalen klinischen Erfolg erzielen.
Zur Überprüfung der Compliance und bei unbefriedigendem Ansprechen machen wir zusätzlich Serumspiegelbestimmungen, vor allem auch dann, wenn wir an die toxische Grenze herangehen müssen.
Mit Valproinsäure und Carbamazepin schätzen wir unsere Erfolgsquote auf etwa 60% des Krankengutes ein. D.h., dass wir bei 60% unserer Anfallspatienten Anfallsfreiheit erreichen, zumindest aber jedenfalls eine Responderrate von mehr als 50%>. Durch die neuen Antikonvulsiva, in der Regel als „add on Medikation“ eingesetzt, erreichen wir einen zusätzlichen Erfolg von 15 bis 20%), sodass wir sagen können, dass 80%) des Krankengutes an Epilepsien im Kindes- und Jugendalter heute zufriedenstellend therapeutisch beherrscht werden können.
Therapeutische Probleme haben wir aber weiterhin beim West-Syndrom und Lennox-Gastaut-Syndrom sowie bei einigen Epilepsien mit partiellen Anfällen wie dem Pseudo-Lennox-Syndrom, aber auch jenen, die nach Schädelhirntraumen und im Rahmen eines Sturge-Weber-Syndroms auftreten. In letzteren Fällen ist oft eine chirurgische Epilepsietherapie die einzige effektive Alternative.

Antiepileptika in der Pädiatrie
Substanzen Therapieform Alterseinschränkung
Carbamazepin initiale Monotherapie keine
Valproinsäure bzw. Natriumvalproat initiale Monotherapie keine
Oxcarbazepin Monotherapie erst ab 6 Jahren
Lamotrigin add-on Therapie
initiale Monotherapie
(erhöhte Gefahr schwerer Hautreaktionen)
erst ab 2 Jahren
erst ab 12 Jahren
Gabapentin add-on Therapie erst ab 12 Jahren
Vigabatrin add-on Therapie
(Gefahr von – möglicherweise irreversiblen – Gesichtsfeldeinschränkungen)
keine
Felbamat add-on Therapie erst ab 4 Jahren
Tiagabin add-on Therapie erst ab 12 Jahren
Topiramat add-on Therapie erst ab 2 Jahren